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L'Aide à la Complémentaire Santé

Principes

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (A.C.S.) ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre organisme de protection complémentaire. Vous bénéficiez également de la dispense d'avance de frais lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Cette aide concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire.

Faciliter l'acquisition d'une complémentaire santé

La demande d'aide pour une complémentaire santé se fait soit via le même formulaire que la demande de C.M.U. complémentaire, soit via le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » formulaire n° S 3715. Aucun document supplémentaire n'est à remplir auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.
Si vos ressources dépassent le plafond fixé pour l'attribution de la C.M.U. complémentaire, dans la limite de 35 %, vos droits à l'aide pour une complémentaire santé seront examinés.

Déduction sur votre cotisation et dispense d'avance de frais

L'aide pour une complémentaire santé (A.C.S.) vous donne droit à :
- une attestation-chèque (par individu composant le foyer et selon son âge) à faire valoir auprès de votre complémentaire santé actuelle ou de celle que vous choisirez librement et à titre individuel ;
- la dispense de l'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie lors de vos consultations médicales, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La dispense d'avance de frais vous est accordée même si vous décidez de ne pas choisir un organisme de protection complémentaire.

Vous devez présenter l'attestation de dispense d'avance de frais au professionnel de santé que vous consultez, accompagnée de votre carte Vitale. Cette dispense d'avance de frais est valable dix-huit mois à compter de l'émission de votre attestation-chèque.

Si vous êtes bénéficiaire de l'aide pour une complémentaire santé, vous êtes dispensé de toute cotisation pour votre C.M.U. de base.

Les conditions pour en bénéficier

Il existe trois conditions pour bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé:

Conditions de résidence stable et régulière
Pour bénéficier de l'aide pour une complémentaire, vous devez résider en France (métropole ou départements d'outre-mer) de façon stable, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.
Vous pouvez justifier de votre résidence stable de plus de trois mois par les moyens suivants : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, un bail signé de plus de trois mois, etc.

Les personnes sans domicile fixe, ou vivant dans un habitat mobile ou très précaire, doivent au préalable élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale (C.C.A.S.) ou d'une association agréée, afin d'obtenir une attestation de domiciliation. Cette procédure est gratuite.

Conditions de régularité et droit au séjour
Si vous êtes de nationalité étrangère, hors Espace économique européen (E.E.E.) et Suisse, vous devrez justifier que vous êtes en situation régulière au moyen de votre carte de séjour ou de tout document attestant que vous en avez fait la demande auprès de la préfecture : récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture etc.
Si vous êtes de nationalité étrangère, hors E.E.E. et Suisse, et en situation irrégulière, vous ne pouvez pas bénéficier de l'Aide pour une complémentaire santé. Vous pouvez, en revanche, demander à bénéficier de l'Aide médicale de l'État (A.M.E.).
Si vous êtes ressortissant de l'Espace économique européen (E.E.E.) ou de la Suisse et que vous êtes « inactif », vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes (équivalentes au montant du revenu minimum d'insertion ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées ASPA). Vous ne pouvez donc pas bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé.
Attention : le terme « inactif » vise les personnes qui, n'ayant ni le statut de pensionné (vieillesse, invalidité, rentiers accident du travail, maladie professionnelle), ni celui d'étudiant (âgé de moins de 28 ans), s'installent en France, sans y exercer d'activité professionnelle et sans pouvoir justifier d'une protection sociale à quelque titre que ce soit.

Il existe des situations de dispense relative à la stabilité de résidence (ex : bénéficiaire de l’ASPA, de l’APL,…). Il convient de se renseigner auprès de votre caisse d’assurance maladie

Plafond des ressources du foyer au 1er juillet  2014

Les ressources prises en compte pour bénéficier de l'aide sont celles des douze mois civils précédant votre demande . Ainsi, pour une demande en octobre 2014, vous devez mentionner vos ressources perçues du 1er octobre 2013 au 30 septembre 2014.

Pour avoir droit à l'aide pour une complémentaire santé, il va de soi qu'il ne faut pas avoir droit à la C.M.U. complémentaire.

Montants des ressources permettant l’accès à l’aide pour une complémentaire santé, applicables à compter du 1er juillet 2014

Plafond annuel en France métropolitaine
-1 personne : 11 670 €
-2 personnes: 17 505 €
-3 personnes: 21 006 €
-4 personnes: 24 507 €
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire: + 4 668 €
Remarque : ces montants sont révisables chaque année.

Votre dossier de demande

Pour effectuer une demande d’aide pour une complémentaire santé, vous devez remplir le formulaire « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d).C’est le même formulaire qui vous permet de solliciter la C.M.U. complémentaire. Vous joindrez à ce formulaire les pièces justificatives nécessaires et compléterez votre déclaration de ressources.

Il faut remplir un seul formulaire de demande par foyer.
La demande d'aide pour une complémentaire santé concerne le demandeur, son conjoint ou son concubin ou son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), les enfants ou toute autre personne à charge de moins de 25 ans.

Joignez les pièces justificatives suivantes ou leur photocopie lisible et complétez la déclaration de ressources et joignez l'ensemble des justificatifs de ressources.

Votre déclaration de ressources
Sur votre déclaration de ressources, vous devez déclarer l'ensemble des ressources nettes perçues, en France et à l'étranger, par toutes les personnes de votre foyer au cours des douze mois civils précédant la demande, qu'elles soient imposables ou non. Vous devez déduire les pensions alimentaires que vous avez versées.
Sont également examinées : les indemnités journalières, les allocations familiales, le montant de l'Allocation aux adultes handicapés (A.A.H.), vos indemnités si vous êtes en arrêt de travail pour maladie de longue durée, vos allocations Assedic si vous êtes en chômage total ou partiel au moment de la demande, l'Allocation de solidarité spécifique (A.S.S.), l'allocation d'insertion, les biens ou capitaux.
Si vous êtes propriétaire de votre logement, bénéficiaire d'une Aide personnalisée au logement (A.P.L.) ou hébergé gratuitement, cet avantage sera ajouté à vos ressources sous la forme d'un forfait logement. Il est calculé en fonction de votre situation. Par exemple, pour une personne seule, le forfait logement pris en compte mensuellement est égal à 12 % du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.).

Des dispositions particulières sont applicables aux travailleurs non salariés et aux salariés agricoles. Pour plus d'informations, contactez votre caisse d'Assurance Maladie.

Le dossier dûment rempli et complété (avec vos pièces justificatives et votre déclaration de ressources) est à déposer ou à envoyer à la caisse d'Assurance Maladie dont dépend votre domicile ou votre adresse administrative.

Montant de l'aide et choix de l’organisme

Attribution
Si vous remplissez les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé, votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse une attestation-chèque (formulaire S3714) à faire valoir auprès d'un organisme complémentaire dans les six mois.
Chaque membre de votre foyer âgé de plus de 16 ans, bénéficiaire de l'aide, reçoit une attestation-chèque à son nom.
Toute absence de réponse de l'Assurance Maladie dans un délai de deux mois suivant l'envoi de votre dossier signifie que votre demande d'aide pour une complémentaire santé a été refusée.

Recours
Si vous contestez un refus d'ouverture de droit à l'aide pour une complémentaire santé, il convient de saisir la Commission départementale d'aide sociale, dont l'adresse est mentionnée sur la notification de refus. Vous avez un délai de deux mois à compter de la décision de refus pour exercer ce recours.
En l'absence de réponse de votre caisse, rapprochez-vous de celle-ci afin de connaître les coordonnées de la Commission départementale d'aide sociale.

Montant de votre déduction
Le montant de l'aide pour une complémentaire santé varie selon l'âge du bénéficiaire apprécié au 1er janvier de l'année en cours et est accordé par individu.

Montant de l'aide pour une complémentaire santé
Âge du bénéficiaire au 1er janvier
Montant de l'aide
moins de 16 ans: 100 €
de 16 à 49 ans: 200 €
de 50 à 59 ans: 350 €
60 ans et +: 550 €

Le montant de cette aide vient en déduction du montant annuel de la prime ou de la cotisation de votre couverture maladie complémentaire.

L‘aide pour une complémentaire santé prend effet à la date de remise de l'attestation-chèque sur un contrat en cours ou à la date d'effet du contrat ou de l'adhésion pour un nouveau contrat.

Choix de l'organisme de protection complémentaire
Si vous êtes déjà affilié à un organisme (mutuelle, institution de prévoyance, société d'assurance), vous devez présenter l'original de votre attestation de droit au plus tard six mois après son obtention, pour obtenir la réduction sur votre cotisation ou prime.
Si vous n'êtes affilié à aucun organisme de protection complémentaire, vous devez en choisir un, librement, dans le délai de six mois de validité de votre attestation et lui présenter l'original de votre attestation.

Le contrat établi entre l'organisme complémentaire et vous doit :
être responsable, c'est-à-dire qu'il ne doit pas, notamment, rembourser les sommes restant à votre charge en tant qu'assuré (exemple : participation forfaitaire d'un euro pour une consultation médicale) ;
être individuel, sachant que les contrats collectifs à adhésion obligatoire (dans le cadre de votre travail) ne permettent pas de bénéficier du dispositif.

Votre organisme de complémentaire santé n'est pas obligé d'accepter les bénéficiaires de cette aide. Rien ne l'y oblige. Il vous faudra peut-être résilier votre contrat afin de bénéficier de la déduction auprès d'un autre organisme.

Quand et comment demander le renouvellement de vos droits ?

Le renouvellement annuel de l'aide pour une complémentaire santé (A.C.S.) n'est pas automatique. Vous devez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie une nouvelle demande d'aide deux mois avant l'échéance de votre contrat de complémentaire santé. Pour cela, remplissez soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire S 3715), et envoyez-le à votre caisse, accompagné des justificatifs demandés et d'un document rempli par votre organisme complémentaire précisant la date de fin de votre protection complémentaire.
En cas d'avis favorable, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une nouvelle attestation-chèque ainsi qu'une nouvelle attestation de dispense d'avance de frais. N'oubliez pas de remettre à jour votre carte Vitale.


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